安徽法院網(wǎng)訊：正值盛年的齊先生不幸遭遇車禍，顱腦重度受傷，用去醫(yī)藥費(fèi)13萬多元，可在要求賠償時(shí)，保險(xiǎn)公司卻舉起行業(yè)條款“醫(yī)保外用藥全部不予賠償”的“免賠牌”，并對齊先生的醫(yī)藥費(fèi)申請鑒定，要求剔除5萬多元的非醫(yī)保用藥。近日，舒城縣人民法院對該案進(jìn)行公開宣判，依法駁回了保險(xiǎn)公司的非醫(yī)保用藥不賠的抗辯意見，判決保險(xiǎn)公司全額賠償13萬余元的醫(yī)藥費(fèi)。
2011年5月2日雨夜，齊先生駕駛二輪摩托車回山七鎮(zhèn)的家，被駕駛重型貨車的張某撞傷。經(jīng)舒城縣交警大隊(duì)認(rèn)定：肇事司機(jī)張某負(fù)事故的全部責(zé)任。事故發(fā)生后，齊先生被立即送往醫(yī)院救治療，被診斷為：內(nèi)開放性顱腦損傷（特重度），左側(cè)肱骨中遠(yuǎn)段粉碎性骨折，左側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受損可能，共花去醫(yī)療費(fèi)13萬多元。2012年9月13日，經(jīng)鑒定：齊先生顱腦損傷屬九級傷殘；左側(cè)輕度面癱屬十級傷殘；左上肢損傷屬十級傷殘。該肇事車輛在人保投保了二份交強(qiáng)險(xiǎn)，在陽光財(cái)保投保了一份50萬元的第三者責(zé)任險(xiǎn)。張某墊付了4萬元醫(yī)藥費(fèi)后，2012年12月齊先生將肇事司機(jī)張某及保險(xiǎn)公司訴至法庭，要求被告賠償醫(yī)藥費(fèi)、誤工費(fèi)、殘疾賠償金、精神損害撫慰金等各項(xiàng)目損失共計(jì)31多元。
保險(xiǎn)公司認(rèn)為依據(jù)保險(xiǎn)單正本條款，醫(yī)藥費(fèi)應(yīng)當(dāng)按照當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行承擔(dān)和計(jì)算，故要求剔除其在住院期間非醫(yī)保用藥費(fèi)用共計(jì)51892.06元。
法院經(jīng)審理認(rèn)為，依據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條第二款規(guī)定：“對保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。”保險(xiǎn)公司無證據(jù)證明在訂立合同時(shí)已向投保人提示或明確說明非醫(yī)保用藥免除保險(xiǎn)人責(zé)任，故對其以此作為抗辯理由，不予采信。遂依據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，判決被告賠償原告齊先生各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失288474.04元。
2011年5月2日雨夜，齊先生駕駛二輪摩托車回山七鎮(zhèn)的家，被駕駛重型貨車的張某撞傷。經(jīng)舒城縣交警大隊(duì)認(rèn)定：肇事司機(jī)張某負(fù)事故的全部責(zé)任。事故發(fā)生后，齊先生被立即送往醫(yī)院救治療，被診斷為：內(nèi)開放性顱腦損傷（特重度），左側(cè)肱骨中遠(yuǎn)段粉碎性骨折，左側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受損可能，共花去醫(yī)療費(fèi)13萬多元。2012年9月13日，經(jīng)鑒定：齊先生顱腦損傷屬九級傷殘；左側(cè)輕度面癱屬十級傷殘；左上肢損傷屬十級傷殘。該肇事車輛在人保投保了二份交強(qiáng)險(xiǎn)，在陽光財(cái)保投保了一份50萬元的第三者責(zé)任險(xiǎn)。張某墊付了4萬元醫(yī)藥費(fèi)后，2012年12月齊先生將肇事司機(jī)張某及保險(xiǎn)公司訴至法庭，要求被告賠償醫(yī)藥費(fèi)、誤工費(fèi)、殘疾賠償金、精神損害撫慰金等各項(xiàng)目損失共計(jì)31多元。
保險(xiǎn)公司認(rèn)為依據(jù)保險(xiǎn)單正本條款，醫(yī)藥費(fèi)應(yīng)當(dāng)按照當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行承擔(dān)和計(jì)算，故要求剔除其在住院期間非醫(yī)保用藥費(fèi)用共計(jì)51892.06元。
法院經(jīng)審理認(rèn)為，依據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條第二款規(guī)定：“對保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。”保險(xiǎn)公司無證據(jù)證明在訂立合同時(shí)已向投保人提示或明確說明非醫(yī)保用藥免除保險(xiǎn)人責(zé)任，故對其以此作為抗辯理由，不予采信。遂依據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，判決被告賠償原告齊先生各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失288474.04元。
